กรณีเบิกค่ารักษาพยาบาล

ค่ารักษาพยาบาล/ครั้ง 18,000 บาท/ราย 

รายการเอกสาร

  1. แบบแจ้งเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claim Form) คลิ๊ก
  2. ใบรับรองแพทย์ที่ระบุ สาเหตุการบาดเจ็บ (ฉบับจริง)
  3. ใบเสร็จรับเงินจากสถานพยาบาล (ฉบับจริง)
  4. สำเนาบัตรประชาชน, สำเนาบัตรข้าราชการ หรือบัตรที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐ รับรองสำเนาถูกต้อง
  5. สำเนาสมุดบัญชีธนาคาร (ต้องเป็นบัญชีของผู้เอาประกันภัยเท่านั้น)
  6. เอกสารอื่นๆ ที่บริษัทฯเรียกร้องเพิ่มเติมตามความจำเป็น (ถ้ามี)

หมายเหตุ กรณีผู้เยาว์ประสงค์โอนเงินค่าสินไหมเข้าบัญชีบิดา/มารดา ให้แนบสำเนาสูติบัตร

กรณีเสียชีวิตจากโรคทั่วไป

กรณีที่เสียชีวิตจากจากโรคทั่วไป 8,000 บาท/ราย (ระยะเวลารอคอย 180 วัน)

รายการเอกสาร

  1. แบบเรียกร้องกรณีเสียชีวิต (ขอที่มหาวิทยาลัย) คลิ๊ก
  2. สำเนาใบมรณะบัตร
  3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เสียชีวิต และผู้รับประโยชน์
  4. สำเนาทะเบียนบ้านที่ระบุคำว่า “ตาย” ของผู้เสียชีวิต และผู้รับประโยชน์ 
  5. สำเนาบันทึกประจำวัน
  6. ใบชันสูตรพลิกศพ
  7. ใบรายงานการเสียชีวิต (กรณีเสียชีวิตที่โรงพยาบาล)
  8. ใบรายงานแพทย์ (กรณีเสียชีวิตที่โรงพยาบาล)
  9. สำเนาใบรับรองการตายจากสถาบันนิติเวช (ในกรณีส่งพิสูจน์นิติเวช)
  10. หนังสือยืนยันการเป็นทายาทตามกฎหมาย หรือเป็นผู้จัดการมรดกจากศาล (ในกรณีไม่ระบุชื่อผู้รับประโยชน์)
  11. หนังสือรับรองเป็นพนักงานของบริษัท (กรณี ประกันกลุ่มในนามบริษัท)
  12. กรมธรรม์ หรือเอกสารยืนยันการทำประกัน
  13. สำเนาบัญชีธนาคารของบิดา-มารดา (ยกเว้นธนาคารออมสิน ธนาคารอาคารสงเคราะห์ (ธอส.) และธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส.)

หมายเหตุ เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนาถูกต้อง โดยผู้รับผลประโยชน์/ทายาทตามกฎหมาย

กรณีสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง

รายการเอกสาร

  1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ขอที่มหาวิทยาลัย)  คลิ๊ก
  2. ใบรายงานแพทย์ตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ
  3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 
  4. สำเนาทะเบียนบ้าน
  5. สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ 
  6. เอกสารการได้รับการชดใช้จากสวัสดิการของรัฐ หรือสวัสดิการอื่นใด หรือจากการประกันภัยอื่นมาแล้ว
  7. ภาพถ่ายอวัยวะที่สูญเสีย
  8. สำเนาบัญชีธนาคาร
  9. หนังสือรับรองผู้พิการ

หมายเหตุ เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนาถูกต้อง โดยผู้รับผลประโยชน์/ทายาทตามกฎหมาย

กรณีเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ

 1. กรณีเสียชีวิตจากอุบัติเหตุทั่วไป 180,000 บาท/ราย

   2. กรณีเสียชีวิตจากการขับขี่ หรือ โดยสารรถจักรยานยนต์  90,000 บาท/ราย

 

รายการเอกสาร

  1. แบบเรียกร้องกรณีเสียชีวิต (ขอที่มหาวิทยาลัย) คลิ๊ก
  2. สำเนาใบมรณะบัตร
  3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เสียชีวิต และผู้รับประโยชน์
  4. สำเนาทะเบียนบ้านที่ระบุคำว่า “ตาย” ของผู้เสียชีวิต และผู้รับประโยชน์ 
  5. สำเนาบันทึกประจำวัน
  6. ใบชันสูตรพลิกศพ
  7. ใบรายงานการเสียชีวิต (กรณีเสียชีวิตที่โรงพยาบาล)
  8. ใบรายงานแพทย์ (กรณีเสียชีวิตที่โรงพยาบาล)
  9. สำเนาใบรับรองการตายจากสถาบันนิติเวช (ในกรณีส่งพิสูจน์นิติเวช)
  10. หนังสือยืนยันการเป็นทายาทตามกฎหมาย หรือเป็นผู้จัดการมรดกจากศาล (ในกรณีไม่ระบุชื่อผู้รับประโยชน์)
  11. หนังสือรับรองเป็นพนักงานของบริษัท (กรณี ประกันกลุ่มในนามบริษัท)
  12. กรมธรรม์ หรือเอกสารยืนยันการทำประกัน
  13. สำเนาบัญชีธนาคารของบิดา-มารดา (ยกเว้นธนาคารออมสิน ธนาคารอาคารสงเคราะห์ (ธอส.) และธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส.)

หมายเหตุ เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนาถูกต้อง โดยผู้รับผลประโยชน์/ทายาทตามกฎหมาย

ช่องทางการเบิกค่าสินไหมทดแทน

ทั้งนักศึกษาสามารถเบิกได้ผ่านช่องทางดังนี้

   การเคลมผ่านตัวแทนฝ่ายสวัสดิการและบริการนักศึกษา กองพัฒนานักศึกษา 

Update OPD Claim Form
Update OPD Claim Form
Update-OPD_Claim_Form_2.pdf
329.0 KiB
13 Downloads
รายละเอียด